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PLANILLA DE REGISTRO DE USP
 

Procedimiento de Registro

Llene los datos de esta planilla para INSCRIBIRSE como parte de la MILITANCIA DE "UN SOLO PUEBLO"

Presione el botón de "Enviar" para enviar la información a la Dirección de Organización de USP. En cualquier caso, la data contenida en la Planilla, es únicamente para uso interno y exclusiva de USP.

 

DATA DE REGISTRO

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Apellidos:
Cedula de Identidad Nro:
Nacionalidad:
Fecha de Nacimiento:  (dia/mes/año)

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Sexo:

Masculino Femenino
   


DOMICILIO (correspondencia)

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Sector/ urbanización:

Edificio/ casa:

Local/ piso/ Núm.:

Parroquia:

Ciudad:

Municipio:

Estado:

Código Postal:

País:

   

Teléfono Habitación:

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Teléfono Oficina:

+ ( ) -

Teléfono Móvil:

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APOYO (voluntario/ Ad Honorem)

Área de interés:

Organización política
Dirección de Proyectos
ConsejoEjecutivo/Regional de Planificación
Asesoría Legal
Otro   ->    Especifique:

Especialidad:


DATA ELECTORAL

Centro de Votación:

   

Para validar esta planilla, antes de enviar,
escriba abajo un número del 500 al 999
Validación:

 


Calle 26 entre carreras 17 y 18, Edif. Antares. Barquisimeto. 3001 -Venezuela
    Teléfonos: (58-251) 232-89-24 (Master)
Email:
info@unsolopueblo.org.ve

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